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届出書・請求書ダウンロード

下記の届出・申請用紙はA4サイズで印刷できるよう設定しています。プリンターで出力してご使用ください。

  1. 必要な申請書・請求書名をクリックします。
  2. 印刷をします。
  3. 必要事項を記入し、事業所を経由して健保組合に提出してください。

Get ADOBE READERなお、申請書はPDFファイルでご提供しています。PDFファイルの閲覧には、「Adobe Reader」が必要です。右の「Get Adobe Reader」のボタンから、無料でダウンロードできます。

◎適用関係

ケース 届出・請求書 備考
従業員を雇用したとき 資格取得届 事業所用
被保険者の資格を失ったとき 資格喪失届 事業所用
定時決定 算定基礎届 事業所用
随時改訂 月額変更届 事業所用
育児休業を取得するとき 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届 事業所用
育児休業が終了したとき 育児休業等終了時報酬月額変更届 事業所用
産前産後休業を取得するとき 産前産後休業取得者申出書(新規・延長)/終了届 事業所用
産前産後休業が終了したとき 産前産後休業時報酬月額変更届 事業所用
賞与を支給したとき 賞与支払届 事業所用
  資格喪失届遅延理由書・回収不能届 事業所用
被扶養者に増減があったとき 被扶養者(異動)届・認定申告書 詳しくはこちら
保険証を紛失したり、汚したとき 被保険者証(高齢受給者証)再交付申請書 詳しくはこちら
退職後も引き続き保険を継続するとき 任意継続被保険者資格取得申請書受理伺 詳しくはこちら
お名前に変更があったとき 氏名変更届
住所に変更があったとき 住所変更届

◎給付関係

ケース 届出・請求書 備考
窓口負担の限度額を超えた額の払い戻しをうけたいとき 健康保険高額療養費支給申請書 詳しくはこちら
高額な窓口負担を限度額までですませたいとき 限度額適用認定申請書 詳しくはこちら
医療費を立て替え払いしたとき

※はり・きゅう・マッサージ代の様式は当健康保険組合にお問い合わせ下さい。
(本人及び被扶養者様よりお問い合わせください。)
療養費支給申請書(立替払い)
療養費支給申請書(治療用装具)
傷病原因
療養費支給申請書(海外療養費)
詳しくはこちら
病気やけがで仕事につけないとき 健康保険傷病手当金支給申請書 詳しくはこちら
被保険者・被扶養者が出産したとき 出産育児一時金支給申請書 詳しくはこちら
産休で給料をうけられないとき 出産手当金請求書 詳しくはこちら
被保険者・被扶養者が死亡したとき 埋葬料(費)支給申請書 詳しくはこちら
被保険者が市区町村民税非課税の方で、自己負担額を限度額までに済ませたいとき 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
特定疾病で自己負担の軽減措置を受けるとき 特定疾病療養受療証交付申請書
移動困難な方が、医師の指示で移送されたとき 健康保険 移送費支給申請書

◎検診関係・その他

ケース 届出・請求書 備考
生活習慣病健診を申し込むとき 生活習慣病健診申込書
生活習慣病健診申込書(任意継続者用)
生活習慣病健診補助金請求書
生活習慣病健診補助金請求書(任意継続者用)
詳しくはこちら
がん検診、骨粗しょう症検診を申し込むとき がん・骨粗しょう症検診申込書
がん・骨粗しょう症検診申込書(任意継続者用)
がん・骨粗しょう症検診補助金請求書
がん・骨粗しょう症検診補助金請求書(任意継続者用)
詳しくはこちら
人間ドック等をうけるとき 当健保組合契約・短期人間ドック・健保連契約(総合健診・日帰り人間ドック・一泊人間ドック)利用申込書
当健保組合契約・短期人間ドック・健保連契約(総合健診・日帰り人間ドック・一泊人間ドック)利用申込書(任意継続者用)
詳しくはこちら
一般健診をうけたとき 一般健診(35歳未満)補助金請求書
一般健診(35歳未満)補助金請求書(任意継続者用)
詳しくはこちら
インフルエンザ予防接種の費用補助をうけるとき インフルエンザ予防接種費用補助金請求書
インフルエンザ予防接種費用補助金請求書(任意継続者用)
詳しくはこちら
スポーツ大会参加の費用補助をうけるとき スポーツ大会参加費用補助金請求書
スポーツ大会参加費用補助金請求書(任意継続者用)
詳しくはこちら
JOYFIT法人会員申込みをするとき JOYFIT法人会員証明書
禁煙外来治療の費用補助をうけるとき 禁煙外来治療補助金請求書

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